入会申し込みフォーム

当会への入会を申し込まれた場合、
下記の『守秘義務の遵守に関する誓約書』に同意したものとみなします。


関西森田療法研究会 代表殿                                                                                              

私は、「関西森田療法研究会」の趣旨に賛同し、研究会内で開示された事例や研究成果に関する情報に対して、守秘義務を遵守し、如何なる方法をもってして発表者の許可なく、開示、漏洩、使用しないことを誓います。


    氏名

    お申込みの会員をお選びください

    生年月日

    職業(下記よりお選びください)

    職業の登録番号(その他を選んだ方は職業を入力)

    ■連絡先

    郵便番号

    住所

    電話番号

    メールアドレス

    ■勤務先

    勤務先名

    郵便番号

    住所

    電話番号

    臨床経験年数

    現在の主な臨床業務(具体的に記入してください)

    森田療法セミナー参加

    森田療法の研修会・研究会への参加

    有の場合(具体的に)

    何のために学びますか?

    その他を選んだ方は理由を入力

    当研究会で何を学びたいですか?

    タイトルとURLをコピーしました